L’adénomyose est une affection fréquente chez les femmes en âge de procréer et est de plus en plus reconnue comme un facteur pouvant diminuer les chances de conception, tant en spontané qu’en assistance médicale à la procréation (AMP). Les séries récentes estiment que 20 à 30 % des femmes évaluées pour infertilité présentent des signes d’adénomyose à l’imagerie. Comprendre la physiopathologie, poser un diagnostic précis et adapter le parcours thérapeutique permet d’améliorer les probabilités de grossesse et de réduire le retard de prise en charge.
Physiopathologie : pourquoi l’adénomyose affecte la fertilité
L’adénomyose correspond à la présence de tissu endométrial au sein du myomètre. Cette infiltration provoque une réaction inflammatoire locale, altère la vascularisation et modifie l’architecture et la contractilité utérines. Trois mécanismes principaux expliquent l’impact sur la fertilité :
- Altération de la réceptivité endométriale : production accrue de cytokines pro-inflammatoires, modifications de l’expression de marqueurs de l’implantation et micro-environnement défavorable.
- Modification des contractions utérines : contractions anormales ou hyperactive péristaltique utérine perturbent le transport des spermatozoïdes, des ovocytes et l’implantation embryonnaire.
- Association fréquente avec d’autres pathologies pelviennes, notamment l’endométriose, qui majorent le risque d’infertilité par des mécanismes tubaires ou ovarien.
Modalités diagnostiques et éléments à demander au clinicien
Le diagnostic repose d’abord sur l’échographie pelvienne endovaginale réalisée par un opérateur expérimenté. L’échographie identifie les épaississements myométriaux, les zones d’hétérogénéité et les nodules focaux. L’IRM pelvienne est l’examen de référence pour cartographier précisément l’extension, distinguer formes diffuses et nodulaires, et rechercher une atteinte associée. Demandez toujours dans le compte rendu :
- la localisation exacte (fondus, antérieur/postérieur, intramural focal ou diffuse),
- la profondeur d’invasion,
- la présence d’adénomyome focal,
- les signes d’endométriose associée et l’évaluation des ovaires.
D’autres bilans classiques d’infertilité doivent être réalisés (bilan hormonal, AMH, spermiogramme, hystérosalpingographie ou écho-salpingographie si suspicion de problème tubaire). L’hystéroscopie est utile si l’on suspecte lésion intra-cavitaire ou pour traiter des polypes/synéchies associés.
Impact clinique et pronostic obstétrical
Outre la difficulté à obtenir une nidation, l’adénomyose est associée à un risque accru de complications obstétricales : risques augmentés de travail prématuré, d’hémorragie du post-partum, d’accouchement par césarienne et parfois de placenta prævia selon les séries. Ces risques ne doivent pas faire renoncer au désir de grossesse mais justifient un suivi obstétrical adapté et la coordination avec une maternité de niveau approprié.
Options thérapeutiques avant projet parental ou AMP
Le choix du traitement dépend de l’âge, du degré d’atteinte, de la douleur et du projet parental. Les options comprennent :
- Médical : progestatifs (dont le dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel), analogues de la GnRH (3 mois souvent utilisés en prétraitement) ou agonistes/antagonistes pour diminuer l’inflammation et réduire le volume utérin. Les bénéfices sur le taux de grossesse restent variables selon les études.
- Chirurgical conservateur : résection focale ou adéno-myomectomie dans les formes nodulaires bien limitées. Cette option peut améliorer la fertilité chez certaines patientes mais comporte des risques (adhérences, rupture utérine lors d’une grossesse ultérieure) et impose souvent une césarienne pour l’accouchement.
- Traitements définitifs : hystérectomie, envisagée uniquement si le désir de maternité est éteint et après échec des autres options.
Adaptations en AMP (F/ICSI)
Lors d’une F, plusieurs stratégies peuvent être discutées pour compenser le déficit d’implantation lié à l’adénomyose :
- prétraitement par analogues de la GnRH pendant 2-3 mois avant transfert pour améliorer l’environnement endométrial chez certaines patientes,
- préférence parfois pour le transfert d’embryons congelés en cycle préparé (hormone replacement therapy) afin de contrôler l’endomètre plutôt qu’un cycle naturel instable,
- transfert d’un seul blastocyste de bonne qualité pour limiter les risques obstétricaux,
- prise en charge conjointe des autres facteurs (qualité embryonnaire, bilan tubaire, spermiogramme) pour maximiser les chances globales.
Des adjuvants comme l’aspirine ou l’héparine n’ont pas de preuve solide d’efficacité spécifique pour l’adénomyose. Les décisions doivent être individualisées et discutées au sein de l’équipe PMA.
Conseils pratiques avant toute tentative
Optimisez les facteurs modifiables : équilibre pondéral, arrêt du tabac, traitement des infections génitales, contrôle du diabète et des pathologies thyroïdiennes. Évaluez rapidement la réserve ovarienne (AMH) et l’âge, car le temps est un facteur déterminant. Si vous avez plus de 35 ans ou perte de réserve ovarienne, il est raisonnable de consulter une équipe spécialisée sans délai pour définir un plan qui peut inclure une F précoce.
L’adénomyose est une cause fréquente et potentiellement traitable d’altération de la fertilité. Un diagnostic précis par échographie et IRM, une approche multidisciplinaire et une personnalisation du parcours (médical, chirurgical ou AMP) optimisent les chances de réussite. Discutez avec un spécialiste PMA des bénéfices et limites de chaque option, en prenant en compte votre âge, la sévérité de l’atteinte et vos priorités personnelles.
